(Форма)
___________________________________________
___________________________________________
     (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя) 
от _________________________________________
___________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выкупе подарка

Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) мной в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием
(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________________
(указать наименование  протокольного мероприятия или другого официального мероприятия, место
 и дату проведения)

и переданный на хранение в установленном порядке, ________________________________________________________________________________________
(дата и регистрационный номер уведомления, дата и регистрационный номер акта приема-передачи 
на хранение) 

по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной деятельности.

№	Наименование подарка	Количество предметов	
1.			
Итого		

__________________  _______________________________________         «__» _________ 20__ г.      
 (подпись)                    (Должность, ФИО) 

Регистрационный номер
 в журнале регистрации заявлений  _________________   __» _________ 20__ г.

Лицо, принявшее заявление о выкупе подарка

___________ ___________________________ «__» _________ 20__ г.
(подпись)                (Должность, ФИО)